惠民保產(chǎn)品再落一子。7月26日，北京醫(yī)保參保人專屬的普惠性商業(yè)健康保險(xiǎn)“北京普惠健康保”正式發(fā)布。北京基本醫(yī)保參保人一年支付195元，就能獲得醫(yī)保目錄內(nèi)外最高保額300萬(wàn)元的保障。

自2020年至今，惠民保這一具有普惠性質(zhì)的保險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)“遍地開花”，銀保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，2020年惠民保落地23省82地區(qū)179地市。爆發(fā)式增長(zhǎng)的參保人數(shù)引發(fā)了監(jiān)管部門對(duì)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)控能力的關(guān)注。對(duì)于惠民保產(chǎn)品可能存在的保費(fèi)不足、逆選擇風(fēng)險(xiǎn)高等問(wèn)題，業(yè)內(nèi)人士建議，應(yīng)進(jìn)一步提升覆蓋率和國(guó)民健康水平，以保證惠民保運(yùn)行的可持續(xù)性。

195元/年最高保300萬(wàn)元

惠民保是由地方政府牽頭、保險(xiǎn)公司承保，面向醫(yī)保參保人員的普惠型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，定位是在醫(yī)保之后提供二次保障，主要為轉(zhuǎn)移醫(yī)保內(nèi)大病大額自負(fù)費(fèi)用的開銷而設(shè)。此次北京普惠健康保由中國(guó)人保、中國(guó)人壽、泰康保險(xiǎn)、中國(guó)太保、中國(guó)平安五家保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)開發(fā)，北京市醫(yī)療保障局、北京市地方金融監(jiān)督管理局共同指導(dǎo)，由中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)北京監(jiān)管局負(fù)責(zé)監(jiān)督。

記者了解到，北京普惠健康保專為北京市基本醫(yī)保參保人定制，不限年齡、不限戶籍、不限職業(yè)、不限健康狀況，無(wú)需體檢，高齡老人、高危職業(yè)、既往癥人群均可投保。與其他商業(yè)健康保險(xiǎn)不同的是，有惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝疾病、肺部疾病等5類特定既往癥人群可承?？少r付，與健康人群形成差異化保障，既往癥人群通過(guò)提高免賠額、降低賠付比例的方式，實(shí)現(xiàn)“可投保、可理賠”。

作為銜接基本醫(yī)保的醫(yī)療補(bǔ)充險(xiǎn)，北京普惠健康保的保障責(zé)任涵蓋醫(yī)保目錄內(nèi)外三重保障：一是醫(yī)保目錄內(nèi)住院+門診個(gè)人自付費(fèi)用，超出北京市當(dāng)年大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)可報(bào)銷，最高賠付100萬(wàn)元/年。二是醫(yī)保目錄外住院個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用，最高可賠付100萬(wàn)元/年。三是100種海內(nèi)外高額特藥費(fèi)用，其中25種國(guó)內(nèi)特藥保額為50萬(wàn)元/年，75種國(guó)外特藥保額為50萬(wàn)元/年，合計(jì)保額100萬(wàn)元/年，健康人群年度免賠額為2萬(wàn)元，給付比例為60%，特定既往癥人群年度免賠額為4萬(wàn)元，給付比例為30%。

對(duì)比其他城市的普惠型保險(xiǎn)產(chǎn)品，“北京普惠健康保”將特藥范圍擴(kuò)大到100種，涵蓋25種國(guó)內(nèi)惠民常用抗癌和地產(chǎn)藥品以及75種海南自由貿(mào)易港博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供的特殊藥品，適用于肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、白血病、甲狀腺癌等36種重大疾病。

不過(guò)，從報(bào)銷免賠和報(bào)銷比例上看，北京普惠健康保顯得“門檻”略高，更多針對(duì)大病醫(yī)療。社保內(nèi)部分，免賠額等于北京市當(dāng)年大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付線，同時(shí)理賠時(shí)還要扣除大病保險(xiǎn)已經(jīng)報(bào)銷的部分。而社保外部分，免賠額健康人群為2萬(wàn)元，特定既往癥人群為4萬(wàn)元，也將大部分疾病住院排除在外。報(bào)銷比例方面，健康人群社保內(nèi)部分是80%，社保外部分是70%，特藥60%;而對(duì)于特定既往癥人群，給付比例分別降為40%、35%和30%。

值得注意的是，與一年保費(fèi)79元的“京惠保”相比，北京普惠健康保價(jià)格明顯提升。對(duì)此，慧擇奇點(diǎn)研究院首席研究員馬瀟對(duì)記者表示，本次推出的普惠健康保與京惠保相比，在保障范圍上有所擴(kuò)大，主要體現(xiàn)在既往癥不僅可保而且可賠、增加了門診保障、增加醫(yī)保外責(zé)任、特藥責(zé)任中藥品種類增加到100種，保障責(zé)任的增加，帶來(lái)了保費(fèi)的增長(zhǎng)。

各地參保人數(shù)井噴

從醫(yī)保補(bǔ)充到加入罕見(jiàn)病用藥責(zé)任，再到如今聚焦醫(yī)保目錄外擁有更廣泛的保障責(zé)任，自2020年至今，惠民保這一具有普惠性質(zhì)的保險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)“遍地開花”。銀保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，2020年惠民保落地23省82地區(qū)179地市，共有111款產(chǎn)品上線，全國(guó)范圍內(nèi)累計(jì)超4000萬(wàn)人參保，保費(fèi)收入超50億元。

惠民保的火爆從“滬惠保”的銷售可見(jiàn)一斑。從4月27日正式上線到6月30日關(guān)閉投保通道，“滬惠保”參保人數(shù)最終定格在739萬(wàn)人，創(chuàng)下國(guó)內(nèi)“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”首年參保人數(shù)之最。按此計(jì)算，在約1900萬(wàn)上海醫(yī)保參保人中參保率達(dá)38.49%，實(shí)現(xiàn)累計(jì)保費(fèi)約8.5億元。

惠民保參保人數(shù)的快速增長(zhǎng)主要源于保費(fèi)親民、保障額度高等諸多優(yōu)點(diǎn)。馬瀟表示，惠民保相比一般商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，更體現(xiàn)普惠性，普遍具有“一高兩低”特征，即高保障、低保費(fèi)、低投保門檻，特別適合低收入、非健康、高年齡的群體投保，能對(duì)社保保障不足的群體和部分范圍予以補(bǔ)充，具有較高的社會(huì)價(jià)值。

此外，部分地方政府的大力推動(dòng)也是惠民保參保人數(shù)增長(zhǎng)的重要因素。例如，深圳、珠海等地政府通過(guò)出臺(tái)相關(guān)文件、參與產(chǎn)品設(shè)計(jì)和營(yíng)銷推廣，與承保公司進(jìn)行深層次合作，并支持通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額購(gòu)買。

對(duì)此，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院保險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心副主任王向楠分析稱，希望提升居民特別是低收入群體和高風(fēng)險(xiǎn)群體的保障水平，通過(guò)保險(xiǎn)的運(yùn)行技術(shù)和人才人力，提升改善醫(yī)療保障制度的運(yùn)行效率，“這是給當(dāng)?shù)厥忻竦母＠?，算公共物品，提升?jīng)濟(jì)活力。”

運(yùn)行機(jī)制需完善

根據(jù)國(guó)泰君安研究團(tuán)隊(duì)測(cè)算，截至2021年5月末全國(guó)惠民保累計(jì)參保5600萬(wàn)人。爆發(fā)式增長(zhǎng)的參保人數(shù)引發(fā)了監(jiān)管部門對(duì)保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)控能力、服務(wù)水平的關(guān)注。

銀保監(jiān)會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)人此前表示，部分地區(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算，并未結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行精算定價(jià)。此外，定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統(tǒng)建設(shè)，能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接并完成一站式結(jié)算，同時(shí)對(duì)線下客戶咨詢、理賠等服務(wù)能力也有較高要求。目前部分承保公司業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)控能力不足，服務(wù)水平參差不齊，可持續(xù)服務(wù)能力不強(qiáng)。

一位壽險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)負(fù)責(zé)人也表示，目前還沒(méi)有惠民保承保利潤(rùn)的相關(guān)數(shù)據(jù)，但對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，承保大量高齡、帶病體的成本風(fēng)險(xiǎn)必然會(huì)很高，目前保險(xiǎn)公司通過(guò)提高免賠額來(lái)降低這一風(fēng)險(xiǎn)，但免賠額設(shè)置多少才能維持盈虧平衡仍需大數(shù)據(jù)支持。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來(lái)此前指出，一般認(rèn)為參保人群覆蓋率在70%到80%，才能有效分散風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于惠民保產(chǎn)品可能存在的保費(fèi)不足、逆選擇風(fēng)險(xiǎn)高等問(wèn)題，馬瀟建議，一方面要提升覆蓋率，政府作為主導(dǎo)方應(yīng)有效組織、引導(dǎo)和推動(dòng)，保證覆蓋率達(dá)到定價(jià)平衡假設(shè);另一方面，應(yīng)進(jìn)一步提升國(guó)民健康水平，通過(guò)費(fèi)用杠桿引入和普及健康管理，是惠民保應(yīng)該考慮的進(jìn)化方向。

關(guān)鍵詞： 惠民保 產(chǎn)品 普惠健康保 參保條件