惠民保產(chǎn)品再落一子。7月26日，北京醫(yī)保參保人專屬的普惠性商業(yè)健康保險“北京普惠健康保”正式發(fā)布。北京基本醫(yī)保參保人一年支付195元，就能獲得醫(yī)保目錄內(nèi)外最高保額300萬元的保障。

自2020年至今，惠民保這一具有普惠性質(zhì)的保險在國內(nèi)“遍地開花”，銀保監(jiān)會數(shù)據(jù)顯示，2020年惠民保落地23省82地區(qū)179地市。爆發(fā)式增長的參保人數(shù)引發(fā)了監(jiān)管部門對保險公司業(yè)務(wù)經(jīng)驗、風(fēng)控能力的關(guān)注。對于惠民保產(chǎn)品可能存在的保費不足、逆選擇風(fēng)險高等問題，業(yè)內(nèi)人士建議，應(yīng)進一步提升覆蓋率和國民健康水平，以保證惠民保運行的可持續(xù)性。

195元/年最高保300萬元

惠民保是由地方政府牽頭、保險公司承保，面向醫(yī)保參保人員的普惠型補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，定位是在醫(yī)保之后提供二次保障，主要為轉(zhuǎn)移醫(yī)保內(nèi)大病大額自負費用的開銷而設(shè)。此次北京普惠健康保由中國人保、中國人壽、泰康保險、中國太保、中國平安五家保險公司設(shè)計開發(fā)，北京市醫(yī)療保障局、北京市地方金融監(jiān)督管理局共同指導(dǎo)，由中國銀行保險監(jiān)督管理委員會北京監(jiān)管局負責(zé)監(jiān)督。

記者了解到，北京普惠健康保專為北京市基本醫(yī)保參保人定制，不限年齡、不限戶籍、不限職業(yè)、不限健康狀況，無需體檢，高齡老人、高危職業(yè)、既往癥人群均可投保。與其他商業(yè)健康保險不同的是，有惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝疾病、肺部疾病等5類特定既往癥人群可承保可賠付，與健康人群形成差異化保障，既往癥人群通過提高免賠額、降低賠付比例的方式，實現(xiàn)“可投保、可理賠”。

作為銜接基本醫(yī)保的醫(yī)療補充險，北京普惠健康保的保障責(zé)任涵蓋醫(yī)保目錄內(nèi)外三重保障：一是醫(yī)保目錄內(nèi)住院+門診個人自付費用，超出北京市當年大病醫(yī)療保險起付標準可報銷，最高賠付100萬元/年。二是醫(yī)保目錄外住院個人自費費用，最高可賠付100萬元/年。三是100種海內(nèi)外高額特藥費用，其中25種國內(nèi)特藥保額為50萬元/年，75種國外特藥保額為50萬元/年，合計保額100萬元/年，健康人群年度免賠額為2萬元，給付比例為60%，特定既往癥人群年度免賠額為4萬元，給付比例為30%。

對比其他城市的普惠型保險產(chǎn)品，“北京普惠健康保”將特藥范圍擴大到100種，涵蓋25種國內(nèi)惠民常用抗癌和地產(chǎn)藥品以及75種海南自由貿(mào)易港博鰲樂城國際醫(yī)療機構(gòu)可提供的特殊藥品，適用于肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、白血病、甲狀腺癌等36種重大疾病。

不過，從報銷免賠和報銷比例上看，北京普惠健康保顯得“門檻”略高，更多針對大病醫(yī)療。社保內(nèi)部分，免賠額等于北京市當年大病醫(yī)療保險起付線，同時理賠時還要扣除大病保險已經(jīng)報銷的部分。而社保外部分，免賠額健康人群為2萬元，特定既往癥人群為4萬元，也將大部分疾病住院排除在外。報銷比例方面，健康人群社保內(nèi)部分是80%，社保外部分是70%，特藥60%;而對于特定既往癥人群，給付比例分別降為40%、35%和30%。

值得注意的是，與一年保費79元的“京惠保”相比，北京普惠健康保價格明顯提升。對此，慧擇奇點研究院首席研究員馬瀟對記者表示，本次推出的普惠健康保與京惠保相比，在保障范圍上有所擴大，主要體現(xiàn)在既往癥不僅可保而且可賠、增加了門診保障、增加醫(yī)保外責(zé)任、特藥責(zé)任中藥品種類增加到100種，保障責(zé)任的增加，帶來了保費的增長。

各地參保人數(shù)井噴

從醫(yī)保補充到加入罕見病用藥責(zé)任，再到如今聚焦醫(yī)保目錄外擁有更廣泛的保障責(zé)任，自2020年至今，惠民保這一具有普惠性質(zhì)的保險在國內(nèi)“遍地開花”。銀保監(jiān)會數(shù)據(jù)顯示，2020年惠民保落地23省82地區(qū)179地市，共有111款產(chǎn)品上線，全國范圍內(nèi)累計超4000萬人參保，保費收入超50億元。

惠民保的火爆從“滬惠保”的銷售可見一斑。從4月27日正式上線到6月30日關(guān)閉投保通道，“滬惠保”參保人數(shù)最終定格在739萬人，創(chuàng)下國內(nèi)“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險”首年參保人數(shù)之最。按此計算，在約1900萬上海醫(yī)保參保人中參保率達38.49%，實現(xiàn)累計保費約8.5億元。

惠民保參保人數(shù)的快速增長主要源于保費親民、保障額度高等諸多優(yōu)點。馬瀟表示，惠民保相比一般商業(yè)醫(yī)療保險，更體現(xiàn)普惠性，普遍具有“一高兩低”特征，即高保障、低保費、低投保門檻，特別適合低收入、非健康、高年齡的群體投保，能對社保保障不足的群體和部分范圍予以補充，具有較高的社會價值。

此外，部分地方政府的大力推動也是惠民保參保人數(shù)增長的重要因素。例如，深圳、珠海等地政府通過出臺相關(guān)文件、參與產(chǎn)品設(shè)計和營銷推廣，與承保公司進行深層次合作，并支持通過醫(yī)療保險個人賬戶余額購買。

對此，中國社會科學(xué)院保險與經(jīng)濟發(fā)展研究中心副主任王向楠分析稱，希望提升居民特別是低收入群體和高風(fēng)險群體的保障水平，通過保險的運行技術(shù)和人才人力，提升改善醫(yī)療保障制度的運行效率，“這是給當?shù)厥忻竦母＠?，算公共物品，提升?jīng)濟活力。”

運行機制需完善

根據(jù)國泰君安研究團隊測算，截至2021年5月末全國惠民保累計參保5600萬人。爆發(fā)式增長的參保人數(shù)引發(fā)了監(jiān)管部門對保險公司業(yè)務(wù)經(jīng)驗、風(fēng)控能力、服務(wù)水平的關(guān)注。

銀保監(jiān)會有關(guān)負責(zé)人此前表示，部分地區(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險測算，并未結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療費用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進行精算定價。此外，定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統(tǒng)建設(shè)，能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)對接并完成一站式結(jié)算，同時對線下客戶咨詢、理賠等服務(wù)能力也有較高要求。目前部分承保公司業(yè)務(wù)經(jīng)驗、風(fēng)控能力不足，服務(wù)水平參差不齊，可持續(xù)服務(wù)能力不強。

一位壽險公司健康險負責(zé)人也表示，目前還沒有惠民保承保利潤的相關(guān)數(shù)據(jù)，但對保險公司來說，承保大量高齡、帶病體的成本風(fēng)險必然會很高，目前保險公司通過提高免賠額來降低這一風(fēng)險，但免賠額設(shè)置多少才能維持盈虧平衡仍需大數(shù)據(jù)支持。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來此前指出，一般認為參保人群覆蓋率在70%到80%，才能有效分散風(fēng)險。

對于惠民保產(chǎn)品可能存在的保費不足、逆選擇風(fēng)險高等問題，馬瀟建議，一方面要提升覆蓋率，政府作為主導(dǎo)方應(yīng)有效組織、引導(dǎo)和推動，保證覆蓋率達到定價平衡假設(shè);另一方面，應(yīng)進一步提升國民健康水平，通過費用杠桿引入和普及健康管理，是惠民保應(yīng)該考慮的進化方向。

關(guān)鍵詞： 惠民保 產(chǎn)品 普惠健康保 參保條件