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全球即時(shí):商業(yè)保險(xiǎn)探路按病種支付
2022-11-18 15:26:42來源: 經(jīng)濟(jì)日報(bào)

商業(yè)保險(xiǎn)探路按病種支付(主題)

日前,福建省三明市第二期普惠型商業(yè)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)——2023年度“三明普惠醫(yī)聯(lián)?!闭缴暇€。作為緊密銜接C-DRG醫(yī)保報(bào)銷政策的普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,三明普惠醫(yī)聯(lián)保對于統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)住院治療合理費(fèi)用的起付線低至5000元,賠付比例最高可達(dá)100%。


(資料圖)

“按疾病診斷相關(guān)分組”(DRG,Diagnosis Related Group)是一種將住院病人分類和分組的方法。早在2011年,北京、天津、上海等地醫(yī)院就開始引入DRG評價(jià)方法,但始終未能推進(jìn)到支付環(huán)節(jié)。C-DRG是我國自主設(shè)計(jì)的《全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》,分組基本原理有3個(gè):疾病的嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度、醫(yī)療資源的消耗程度。2017年,福建省三明市、廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市開展C-DRG支付模式試點(diǎn)。

黨的二十大報(bào)告提出,促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接,完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度,落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算,建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度,積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

近年來,各地“惠民?!睒I(yè)務(wù)蓬勃發(fā)展,商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)、藥、醫(yī)療信息、健康管理等健康產(chǎn)業(yè)的布局和合作更為廣泛。三明普惠醫(yī)聯(lián)保發(fā)布會的數(shù)據(jù)顯示,從2022年1月1日承保至今,“三明普惠醫(yī)聯(lián)保”共賠付2207件,結(jié)算總費(fèi)用4864萬元。其中,醫(yī)保報(bào)銷3366萬元,“三明普惠醫(yī)聯(lián)?!辟r付923萬元。醫(yī)保報(bào)銷比例為69.2%,含普惠醫(yī)聯(lián)保后報(bào)銷比例為88.2%,報(bào)銷比例提高了19%。

不過,從全國范圍看,商業(yè)保險(xiǎn)在整個(gè)醫(yī)療支付中的占比不足5%。商業(yè)保險(xiǎn)在獲得醫(yī)療數(shù)據(jù)、控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用等方面依然存在難題。這使得商業(yè)保險(xiǎn)對老年人、帶病體等人群的保障和服務(wù)方案受到局限,只能聚焦低頻高損場景,影響了商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療支付功能的發(fā)揮。

記者在采訪中了解到,在C-DRG支付模式下,試點(diǎn)地區(qū)能夠有效降低醫(yī)療成本,以往按醫(yī)療項(xiàng)目付費(fèi)模式下出現(xiàn)的大檢查、大處方等過度醫(yī)療行為有望緩解。同時(shí),試點(diǎn)地區(qū)通過建立健康管理體系,降低了慢性病人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率,從而控制醫(yī)療費(fèi)用。

以“三明普惠醫(yī)聯(lián)?!睘槔R?guī)的“惠民?!碑a(chǎn)品責(zé)任主要集中在醫(yī)保內(nèi)責(zé)任、醫(yī)保外責(zé)任和特藥責(zé)任。但在C-DRG支付模式下,住院費(fèi)用結(jié)算由個(gè)人和醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān),不再區(qū)分醫(yī)保目錄、不設(shè)起付線。因此,“三明普惠醫(yī)聯(lián)?!币哺鶕?jù)C-DRG支付模式設(shè)計(jì),規(guī)定在試點(diǎn)區(qū)域內(nèi)的住院醫(yī)療、高值耗材等費(fèi)用,個(gè)人自費(fèi)部分的報(bào)銷不再區(qū)分醫(yī)保內(nèi)、醫(yī)保外費(fèi)用。

南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來告訴記者:“目前國內(nèi)已有近兩百個(gè)‘惠民保’產(chǎn)品,沒有出現(xiàn)普遍虧損的狀況,相反很多產(chǎn)品的賠付率偏低。所以不少地方政府都對‘惠民?!a(chǎn)品的賠付率提出了較高的要求?!?/p>

眾所周知,免賠額和賠償比例是“惠民?!碑a(chǎn)品的主要風(fēng)控手段。目前,大部分城市的普惠型商業(yè)醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)免賠額都集中在1萬至2萬元。在C-DRG支付模式下,像三明普惠醫(yī)聯(lián)保這樣,免賠額低至5000元、賠償比例高達(dá)100%的“惠民保”產(chǎn)品如何保證可持續(xù)性?

朱銘來認(rèn)為,可以通過適當(dāng)降低保費(fèi)、擴(kuò)展特藥保障等方式提升消費(fèi)者的獲得感,但并不建議輕易過分降低免賠額。“‘惠民?!囊粋€(gè)重要目標(biāo)是保大病,防止因病致貧,防止家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出。另外從保險(xiǎn)原理出發(fā),免賠額是重要的風(fēng)控手段,如果像撒胡椒粉一樣免賠額過低,就可能造成風(fēng)險(xiǎn)無法控制,對商業(yè)保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展也會帶來影響?!敝煦憗碚f。

多位業(yè)內(nèi)人士在接受經(jīng)濟(jì)日報(bào)記者采訪時(shí)表示,隨著各地“惠民保”業(yè)務(wù)的發(fā)展,社保商保的互動開始頻繁,商業(yè)保險(xiǎn)的市場化優(yōu)勢和創(chuàng)新動力正逐步釋放。商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的提供者、醫(yī)療健康費(fèi)用的重要支付方、健康產(chǎn)業(yè)鏈的重要參與者和整合者,功能和作用將進(jìn)一步強(qiáng)化和提升。

關(guān)鍵詞: 商業(yè)保險(xiǎn) 醫(yī)保報(bào)銷 疾病診斷

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