僅投29元保費(fèi)，半個(gè)月完成理賠手續(xù)，55萬(wàn)多元藥費(fèi)100%報(bào)銷(xiāo)——首位獲得博鰲樂(lè)城“特藥險(xiǎn)”理賠的患者，海南瓊中黎族苗族自治縣86歲的李效林(化名)感慨說(shuō)：“幸虧買(mǎi)了特藥險(xiǎn)，不然高昂的藥費(fèi)會(huì)拖垮我的家庭。”

為讓更多國(guó)內(nèi)居民不出國(guó)門(mén)就能用上價(jià)格優(yōu)惠的特許進(jìn)口藥，海南博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)，去年8月推出境內(nèi)外抗癌和罕見(jiàn)病的特種藥品費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)——全球特藥險(xiǎn)，涵蓋49種國(guó)內(nèi)未上市新藥和21種國(guó)內(nèi)社保外抗癌新藥，涉及35大類(lèi)惡性腫瘤和2類(lèi)罕見(jiàn)病。

李效林去年9月花29元購(gòu)買(mǎi)了該保險(xiǎn)，10月因雙下肢乏力檢查出罹患肺腺癌。最佳治療方案需使用國(guó)內(nèi)最新免疫治療藥物，但1支120毫克注射液的救命藥，自費(fèi)價(jià)格高達(dá)6066元，一年大約需花費(fèi)50多萬(wàn)元。

抱著試試看的心態(tài)，家人聯(lián)系了承保公司報(bào)案。“患者既可以選擇自己購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)，也可以由我們送藥上門(mén)。”中國(guó)人壽財(cái)險(xiǎn)海南省分公司樂(lè)城特藥險(xiǎn)項(xiàng)目小組負(fù)責(zé)人賴(lài)興潘介紹，去年10月24日?qǐng)?bào)案，10月25日就進(jìn)入了理賠程序，咨詢(xún)醫(yī)師當(dāng)日就聯(lián)系患者開(kāi)展首訪、審核處方，并一對(duì)一指導(dǎo)準(zhǔn)備理賠材料。公估、風(fēng)控調(diào)查、理賠申請(qǐng)等程序依次啟動(dòng)，到11月10日就完成所有手續(xù)，進(jìn)入理賠環(huán)節(jié)。

截至目前，樂(lè)城特藥險(xiǎn)全國(guó)參保人數(shù)超過(guò)170萬(wàn)，已結(jié)理賠藥品金額超過(guò)76萬(wàn)元，預(yù)計(jì)2021年度藥品理賠額將超過(guò)450萬(wàn)元。

降低特許進(jìn)口藥使用門(mén)檻，吸引境外醫(yī)療消費(fèi)回流

樂(lè)城先行區(qū)由國(guó)務(wù)院于2013年批準(zhǔn)設(shè)立，作為我國(guó)醫(yī)療對(duì)外開(kāi)放的窗口，是目前唯一一個(gè)以國(guó)際醫(yī)療旅游服務(wù)、低碳生態(tài)社區(qū)和國(guó)際組織聚集地為主要內(nèi)容的國(guó)家級(jí)試驗(yàn)區(qū)。

近年來(lái)，先行區(qū)推動(dòng)國(guó)際先進(jìn)醫(yī)療資源與國(guó)內(nèi)健康需求銜接，為國(guó)內(nèi)患者使用國(guó)外的創(chuàng)新特藥降低了使用門(mén)檻，加快吸引境外醫(yī)療消費(fèi)回流。

除了被賦予“特許醫(yī)療、特許研究、特許經(jīng)營(yíng)、特許國(guó)際醫(yī)療交流”四個(gè)特許政策外，先行區(qū)還擁有真實(shí)世界數(shù)據(jù)試點(diǎn)等一系列特殊政策。目前，園區(qū)內(nèi)已初步實(shí)現(xiàn)了藥品和器械與國(guó)際同步使用，有超過(guò)300種國(guó)際創(chuàng)新藥械在園區(qū)內(nèi)常年展覽。截至2020年，落地先行區(qū)的抗腫瘤和罕見(jiàn)病創(chuàng)新藥械達(dá)135種。

為解決國(guó)內(nèi)患者用不起國(guó)際創(chuàng)新“救命藥”的難題。先行區(qū)管理局與海南省銀保監(jiān)局、衛(wèi)健委、藥監(jiān)局、醫(yī)保局等部門(mén)通力合作，探索建立與國(guó)際商業(yè)保險(xiǎn)付費(fèi)體系相銜接的商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，創(chuàng)新“醫(yī)保+商保”機(jī)制推出特藥險(xiǎn)。

樂(lè)城先行區(qū)管理局黨委書(shū)記、局長(zhǎng)顧剛表示，特藥險(xiǎn)是我國(guó)首款省級(jí)定制的惠民型全球特藥險(xiǎn)產(chǎn)品，為國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)創(chuàng)造了多個(gè)突破，包括不限定年齡和職業(yè)，不設(shè)置等待期，無(wú)免賠額、投保時(shí)無(wú)須體檢，不限制既往病史投保，僅在理賠時(shí)免除既往病史用藥責(zé)任等，主要用于減輕因購(gòu)買(mǎi)高額抗癌特效藥所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)壓力。

作為一種新型健康保險(xiǎn)，特藥險(xiǎn)中的“特藥”一般用于治療重特大疾病，費(fèi)用較高、療效確切且無(wú)其他治療方案可替代，包括抗癌所需的靶向藥物、免疫藥物等。

樂(lè)城全球特藥險(xiǎn)現(xiàn)階段共覆蓋70種抗癌特藥，包括49種國(guó)內(nèi)未上市藥物和21種國(guó)內(nèi)社保外藥物，其中不乏替雷利珠單抗、納武利尤單抗等“明星”抗癌藥，覆蓋了肝癌、乳腺癌、淋巴瘤、非小細(xì)胞肺癌、白血病等35種國(guó)內(nèi)常見(jiàn)癌癥。

目前，全球特藥險(xiǎn)共推出海南版和全國(guó)版兩款產(chǎn)品。海南版只要是海南省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人都可參保，包括海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助參保人。

海南版特藥險(xiǎn)每人每年僅需29元，保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人經(jīng)二級(jí)及以上公立醫(yī)院或者保險(xiǎn)人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科醫(yī)生初次確診罹患保險(xiǎn)條款所附《特種藥品及適用疾病清單》中所列疾病，對(duì)于治療該疾病實(shí)際發(fā)生的列于清單中對(duì)應(yīng)特種藥品的費(fèi)用，保險(xiǎn)人給付特種藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金，最高100萬(wàn)元。

全國(guó)版按年齡保費(fèi)不同，每人每年從39元到1000元以上都有，投保地域?yàn)槿珖?guó)范圍，甚至包括在華外籍人士。

全國(guó)版還增添了交通服務(wù)報(bào)銷(xiāo)相關(guān)權(quán)益，在一定程度上減少島外患者前往海南看診就醫(yī)的交通費(fèi)用。

集成定價(jià)、聯(lián)合承保、藥企贈(zèng)藥撬動(dòng)低保費(fèi)高賠付

記者采訪發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)新定價(jià)模式是實(shí)現(xiàn)低保費(fèi)撬動(dòng)高賠付的主要手段。

顧剛表示，通過(guò)打通醫(yī)保數(shù)據(jù)方式，變單一依賴(lài)疾病發(fā)病率經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)為考慮多因素?cái)?shù)據(jù)因子，多家保險(xiǎn)公司聯(lián)合承保，并在海南省醫(yī)保局支持下，結(jié)合全省出險(xiǎn)、特藥使用率等多重因素集成定價(jià)。充分利用分部位瘤種發(fā)生率、藥品目錄內(nèi)不同瘤種在不同保障時(shí)間內(nèi)的特藥費(fèi)用預(yù)估、藥費(fèi)補(bǔ)償或折扣等多重精準(zhǔn)化定價(jià)因素，重構(gòu)商業(yè)健康險(xiǎn)以疾病發(fā)生率為主的傳統(tǒng)定價(jià)模式，并且引入商保支付平臺(tái)，為患者用藥提供分期支付等方案。

國(guó)際知名藥企贈(zèng)藥進(jìn)一步降低成本。先行區(qū)管理局通過(guò)打造保險(xiǎn)綜合服務(wù)平臺(tái)，以全球特藥險(xiǎn)為依托，統(tǒng)一對(duì)接、談判藥品廠商，吸引了默沙東、輝瑞、羅氏、安斯泰來(lái)等一大批全球最先進(jìn)的醫(yī)藥廠商自愿贈(zèng)送新藥。目前，給予藥品慈善捐贈(zèng)和贈(zèng)藥政策的廠商近10家，覆蓋了特藥險(xiǎn)大部分的藥品清單。

海南省銀保監(jiān)局局長(zhǎng)傅平江表示，全球特藥險(xiǎn)讓被保險(xiǎn)人可以用上未在中國(guó)境內(nèi)上市的抗癌新藥，對(duì)醫(yī)保不報(bào)銷(xiāo)的其他藥品費(fèi)用進(jìn)行了補(bǔ)充保障，解決了患者“用藥難、買(mǎi)藥貴”的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了讓患者“大病不出國(guó)”。

除了購(gòu)買(mǎi)方便且價(jià)格低廉，社保與商保報(bào)銷(xiāo)通道的互聯(lián)開(kāi)通，讓特藥險(xiǎn)在理賠、用藥申請(qǐng)等報(bào)銷(xiāo)服務(wù)體驗(yàn)上更加順暢，大大節(jié)約了患者報(bào)銷(xiāo)時(shí)間和報(bào)銷(xiāo)成本。

市場(chǎng)需求迫切，但全面推廣尚有“堵點(diǎn)”

目前，多數(shù)惠民保險(xiǎn)對(duì)國(guó)外新特藥的使用都不提供理賠服務(wù)，市場(chǎng)需求迫切。

今年4月底，顧剛與海南省醫(yī)保局黨組書(shū)記、局長(zhǎng)賈寧帶隊(duì)拜訪北京市醫(yī)保部門(mén)，探討樂(lè)城特藥險(xiǎn)落地首都等事宜。

北京市醫(yī)保局待遇保障處處長(zhǎng)楊菁表示，為切實(shí)解決居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)自付部分、自費(fèi)部分和特藥費(fèi)用，結(jié)合樂(lè)城特藥政策使用合作，目前正積極指導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加緊與國(guó)際藥品廠商對(duì)接梳理100個(gè)以上腫瘤特藥品種，下一步將加快產(chǎn)品落地和慈善捐贈(zèng)，并組織國(guó)際藥品廠商開(kāi)展用藥培訓(xùn)。

樂(lè)城先行區(qū)管理局副局長(zhǎng)劉哲峰認(rèn)為，特藥險(xiǎn)大大降低了患者用藥負(fù)擔(dān)。此外，保險(xiǎn)涵蓋的國(guó)際抗癌新藥在使用過(guò)程中，能夠取得基于臨床的真實(shí)世界數(shù)據(jù)，從而加速進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)，還能在產(chǎn)品上市前有效宣傳。

先行區(qū)通過(guò)保險(xiǎn)保障兜底，還加快加大國(guó)際藥械的引進(jìn)使用。

顧剛表示，先行區(qū)的發(fā)展目標(biāo)是成為能惠及更多患者的“希望之城”，提供高性?xún)r(jià)比醫(yī)療，而非定位于服務(wù)富人的高端醫(yī)療。作為一款普惠性質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)，樂(lè)城特藥險(xiǎn)也將根據(jù)實(shí)際情況動(dòng)態(tài)調(diào)整藥品目錄。

“目前是70種，明年可能就是80種、100種，未來(lái)會(huì)有更多國(guó)際最新藥品納入，滿足群眾需求。”顧剛說(shuō)。

公開(kāi)資料顯示，截至目前，樂(lè)城特藥險(xiǎn)全國(guó)參保人數(shù)已超過(guò)170萬(wàn)，共接到保險(xiǎn)理賠報(bào)案412例，處理理賠案例199例，已結(jié)理賠藥品金額76萬(wàn)余元，預(yù)計(jì)2021年度藥品理賠額將超過(guò)450萬(wàn)元。

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)療領(lǐng)域較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性，加上宣傳普及力度欠缺，大部分群眾對(duì)于樂(lè)城特藥險(xiǎn)并不了解，對(duì)博鰲樂(lè)城的政策優(yōu)惠也知之甚少。

與此同時(shí)，盡管可以得到全球最新的藥械，但先行區(qū)內(nèi)常駐醫(yī)療力量不足，降低了外地患者遠(yuǎn)赴海南就醫(yī)的吸引力，容易形成惡性循環(huán)：沒(méi)有病人，當(dāng)?shù)鼐土舨蛔『冕t(yī)生;患者樣本不夠，也無(wú)法為特效藥擁有真實(shí)可靠的使用數(shù)據(jù)。

業(yè)內(nèi)專(zhuān)家還坦言，較低的保費(fèi)、高額的理賠額度和覆蓋大批量國(guó)際創(chuàng)新藥械品類(lèi)，已經(jīng)遠(yuǎn)超商業(yè)保險(xiǎn)范疇。建立在先行先試基礎(chǔ)上的機(jī)制創(chuàng)新和多方讓利，對(duì)于繼續(xù)維持低保費(fèi)，并不斷拓展保險(xiǎn)涵蓋的特效藥清單覆蓋面和受惠群體，長(zhǎng)期“療效”還有待觀察。

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