武漢消費者祁女士于2019年投保泰康在線百萬醫(yī)療險，2020年7月發(fā)生單方交通事故導致全身多處骨折，醫(yī)療花費近30萬元。保險公司在理賠時調查發(fā)現(xiàn)，祁女士投保前患有嚴重的糖尿病史，影響合同成立。雙方多次溝通協(xié)商，均未達成一致。2021年1月，在征得祁女士同意后，保險公司請武漢市仲裁委員會調解中心介入調解，最終雙方達成一致意見。保險公司這種通過引入中立且公信力強的調解中心來處理糾紛的方式，也獲得了祁女士的認可。

這是近年來保險業(yè)積極探索多元化糾紛解決機制的一個縮影。12月13日，中國保險行業(yè)協(xié)會首次發(fā)布《保險行業(yè)多元化糾紛解決機制研究報告》(以下簡稱《報告》)?！秷蟾妗贩治隽吮ｋU糾紛產(chǎn)生的成因，比較了當前保險糾紛化解中不同模式的優(yōu)劣，并從立法、司法、監(jiān)管及保險機構等層面對保險糾紛化解提出了有針對性的完善建議。

五大原因致保險糾紛頻發(fā)

“投保容易理賠難”現(xiàn)象的存在，導致了保險行業(yè)消費糾紛與日俱增。銀保監(jiān)會近日發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2021年第三季度，銀保監(jiān)會及其派出機構共接收并轉送涉及保險公司的保險消費投訴40649件，同比增長18.35%。

《報告》顯示，保險糾紛分為財產(chǎn)保險糾紛和人身保險糾紛。其中，財險投訴類型主要集中在理賠糾紛，投訴險種主要為機動車輛保險;人身保險投訴類型主要集中在銷售誤導，投訴險種主要為普通人壽保險。

那么，這些糾紛產(chǎn)生的原因是什么呢?《報告》課題組負責人、中國保險行業(yè)協(xié)會副秘書長馬曉偉在接受《中國消費者報》記者采訪時表示，保險糾紛產(chǎn)生于銷售、核保、理賠、產(chǎn)品設計等各個環(huán)節(jié)。其中，部分保險機構為追求業(yè)務規(guī)模，在前端銷售環(huán)節(jié)，降低核保標準，但在理賠環(huán)節(jié)卻設置了嚴格的審查機制，申請流程和手續(xù)繁瑣、審核標準嚴苛，成為保險投訴的重要原因之一。另外，我國保險行業(yè)仍處于發(fā)展階段，以比拼規(guī)模為主導的市場競爭持續(xù)加劇，部分保險機構難以有效平衡二者關系，成為糾紛頻發(fā)的深層次原因。

馬曉偉指出，相較于銀行業(yè)、證券業(yè)、信托業(yè)等其他金融行業(yè)的銷售人員在學歷、專業(yè)素養(yǎng)上的高要求，保險代理人相對較低的專業(yè)度、專業(yè)素養(yǎng)與保險產(chǎn)品及服務高度專業(yè)性之間的矛盾，是保險行業(yè)糾紛產(chǎn)生的重要原因之一。此外，保險消費者自身保險專業(yè)知識不足、部分保險消費者存在道德風險也是保險糾紛產(chǎn)生的重要原因。

在馬曉偉看來，保險糾紛具有專業(yè)性、復雜性、多發(fā)性等特點，新情況、新特點的糾紛案件不斷涌現(xiàn)，如壽險領域的投資連結保險糾紛，產(chǎn)險領域的保證保險糾紛、信用保險糾紛等。

多元糾紛化解多方受益

海量的保險糾紛，究竟是如何化解的呢?截至2021年6月，在中國裁判文書網(wǎng)上共有“保險合同”相關文書197.42萬件，由此可見，訴訟仍是解決糾紛的重要方式之一。

不過，訴訟成本高企，讓不少消費者望而卻步。如何讓矛盾糾紛快速有效解決，監(jiān)管部門和行業(yè)協(xié)會也在積極探索。目前來看，保險行業(yè)非訴訟糾紛解決機制主要有三種方式：業(yè)內(nèi)投訴處理機制、保險糾紛調處機制和仲裁解決機制。

祁女士的問題得以解決，就得益于以仲裁機構為主體的化解實踐。據(jù)了解，武漢市仲裁委員會調解中心自2021年3月成立以來，先行對保險合同糾紛進行立案前調解試點，調解成功率76%，調解后自動履行率為100%，平均結案周期為20天。

《報告》認為，由于通過業(yè)內(nèi)投訴處理機制解決保險投訴，消費者處于相對弱勢地位，糾紛處理的時效性以及糾紛處理結果的公正性均難以保證。而訴訟或仲裁等方式則面臨時效長、費用高等問題。因此，2019年，最高人民法院、人民銀行、銀保監(jiān)會聯(lián)合印發(fā)《關于全面推進金融糾紛多元化解機制建設的意見》，全面推行保險糾紛多元化解機制。

“保險行業(yè)已逐步嘗試了多種形式的多元化解糾紛活動。”馬曉偉指出，根據(jù)參與主體的不同，可分為以保險行業(yè)協(xié)會為主體、以司法行政機關為主體、以仲裁機構為主體，以及以“消費者權益保護中心”等第三方為主體的四種化解糾紛方式。目前參與的既有法院法官，也有保險行業(yè)協(xié)會、仲裁機構或其他第三方人員。由于各參與調解方可在法律、保險、醫(yī)學等相關專業(yè)領域形成互補，有助于快速形成調解建議，且易被雙方接受。同時，多元化解糾紛模式還可通過多種形式的線上調解方式進行。此外，多元化解糾紛方式一般僅收取較低費用甚至不收費，極大地降低了保險消費者與保險機構的成本。

以“道交一體化”平臺為例，該平臺依托線下積累的司法、保險實踐案例和大數(shù)據(jù)應用系統(tǒng)，融合法律法規(guī)中的各類賠償項目及標準，協(xié)助交通事故雙方當事人固化合理預期范圍內(nèi)的賠償。借助該平臺，保險公司及各級法院能夠統(tǒng)一理賠和判決標準，有助于當事人雙方達成調解和快速理賠。同時，該平臺可實現(xiàn)當事人全流程在線參與，足不出戶完成案件處理，較好地滿足了當事人的便捷化需求，提高了法院的案件處理效率。

目前“道交一體化”平臺已經(jīng)和全國多家法院審判系統(tǒng)、公安機關六合一平臺對接，和人保財險、太保財險、平安財險、大地財險、安盛天平等13家保險公司進行對接，能夠快速實現(xiàn)一鍵理賠。

需要多方協(xié)同發(fā)力

雖然多種多樣的多元化解糾紛活動取得了明顯的成效，但也暴露出了一定的不足。例如，多元化解糾紛模式的法律法規(guī)支持力度、宣傳普及力度和人財物支持力度有待加強。

馬曉偉指出，除了機制的建設問題，多元解紛還面臨諸多挑戰(zhàn)，包括公信力問題、跨行業(yè)制度問題、以及“代理退保”等新問題。

對此，《報告》建議，在立法方面，促進多元化解糾紛機制程序立法，作為進一步完善民事糾紛解決機制的有機補充;同時明確調解組織形式及法律地位，以加強公信力建設，有力化解訴訟壓力。司法層面，建議強化行業(yè)調解作為訴訟處理前置程序、引入免鑒定程序、促進統(tǒng)一司法裁判標準、統(tǒng)一保險人告知義務認定標準等。

《報告》提出，保險機構應落實主體責任，積極探索多渠道解決保險糾紛的方式，為調解工作提供必要的資源支持，賦予糾紛處理人員靈活調解權限、建立預授權機制提高調解權限等。

《報告》還建議，監(jiān)管機關在實際執(zhí)行中，應加強對多元化解糾紛的考核力度，探索建立適用于全國推廣的一站式調解中心平臺，努力打造行業(yè)調解新模式，通過保險行業(yè)、司法、人民法院、交通管理等部門之間數(shù)據(jù)聯(lián)通、共享，支持投訴及調解案件的及時轉辦、回復，數(shù)據(jù)的及時統(tǒng)計、分析等功能，實現(xiàn)多元化解糾紛工作規(guī)范化、標準化、數(shù)據(jù)化管理。

關鍵詞： 保險糾紛 理賠難 多元糾紛化解 多方協(xié)同