現(xiàn)行醫(yī)保付費方式難止過度醫(yī)療,明年30個城市看病按“病”打包結算
新支付方式能否為醫(yī)保改革開出“新藥方”?
醫(yī)保新支付方式來了!近日,國家醫(yī)保局確定了按疾病診斷相關分組付費(以下簡稱DRG)國家試點城市。除西藏外,各省均有1市試點,覆蓋全國。2020年模擬運行該付費方式,2021年啟動實際付費。
自2011年開始,DRG先后在北京市6家醫(yī)院試點。如今,試點即將在全國推開,但此前一家試點醫(yī)院的副主任醫(yī)師告訴記者,8年來DRG仍然停留在“測算”階段,而且使用該付費模式后,醫(yī)院多例手術“賠錢”。
既然如此,新的醫(yī)保支付為何要選擇DRG?它的推行會給患者帶來哪些變化?對于醫(yī)院而言,DRG意味著什么?近日,《工人日報》記者就此進行了采訪調查。
按“病”付費,不再按項目付費
DRG到底是什么?在這種新型醫(yī)保支付模式中,住院病人根據(jù)病情嚴重程度、治療方法的復雜程度、診療的資源消耗(成本)程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉歸等因素,分為若干的疾病診斷相關組。以組為單位打包確定價格、收費、醫(yī)保支付標準。
以闌尾炎疾病為例,以往患者醫(yī)保就醫(yī),要先付掛號費,然后支付檢查費,血常規(guī)一項多少錢、拍片一項多少錢,一項項收費。而DRG則是將闌尾炎相關的各種診療費用打包、定價,以此作為醫(yī)保支付的標準。
通俗地講,相比于我國現(xiàn)行的按項目付費支付模式,DRG以病為結算單位。每一類疾病從開始治療到結束,大概花多少錢,會有較為科學的計算機制。
“DRG其實就是生產醫(yī)療服務的機制。”從按項目付費到DRG,在清華大學醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏看來,這是醫(yī)療服務生產機制的變化和進步。“它并非只是一個計算方法,而是徹底的醫(yī)療服務生產機制轉型。”
在不少專家看來,DRG付費是一項系統(tǒng)性工程。它需要醫(yī)學、醫(yī)保、藥品等各類專家制定分組規(guī)范,數(shù)據(jù)來源于各試點城市醫(yī)保經辦機構和醫(yī)療機構前三年基本數(shù)據(jù)。
這對各試點城市的醫(yī)保、醫(yī)療機構提出了很高的要求。而此次試點的30座城市里,除北京、金華等地此前有過相關探索經驗,不少城市需要從零開始。
盡管試點存在一定難度,但作為目前國際上廣泛應用、比較先進的醫(yī)療保險付費方式,不少醫(yī)保專家向記者表示,DGR的推行已“箭在弦上”。
“救命錢”要花得更明白
醫(yī)療保險基金是老百姓的“救命錢”。醫(yī)?;鹗罩г鲩L的變化趨勢,使得通過支付方式改革來控制醫(yī)療費用成為醫(yī)保改革的必然選擇。
在此次發(fā)布的《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》中,國家醫(yī)保局也明確表示,在開展DRG試點的同時,要進一步完善醫(yī)保總額預算管理制度。
據(jù)中國勞動和社會保障科學研究院醫(yī)保室主任王宗凡介紹,當前,人口老齡化、疾病慢性化、過度醫(yī)療、醫(yī)保目錄范圍擴大等帶來的醫(yī)療費用快速增長,給醫(yī)?;饚碇Ц秹毫?。同時,由于經濟下行、企業(yè)負擔較重,導致醫(yī)?;I資能力很難延續(xù)以前快速增長的趨勢。
根據(jù)2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報,全年基本醫(yī)療保險基金總收入21090億元,總支出超17607億元。其中,全年職工基本醫(yī)療保險基金收入增長8.7%,而基金支出則增長了11.5%。
面對醫(yī)?;鸬氖罩毫Γ刂漆t(yī)療費用不合理增長成為醫(yī)?;鸸芾淼年P鍵詞。
復旦大學醫(yī)院管理研究所副所長羅力表示,目前醫(yī)保按項目付費,有些醫(yī)院和醫(yī)生會進行防衛(wèi)性醫(yī)療。還有些醫(yī)院為了創(chuàng)收,讓病人多檢查、多吃藥,造成病人和醫(yī)保支出加大。
而在DRG模式中,醫(yī)院給患者開出的檢查、藥品會成為醫(yī)院的成本,因此其在給病人看病時就會“精打細算”。中山大學教授、南方保險研究院院長申曙光告訴記者,DRG是跟醫(yī)??傤~預付相結合的一種方式。
從當前一些城市的探索情況來看,DRG結算對醫(yī)保而言起到了控費的作用,對醫(yī)保的信息化管理、醫(yī)生的診療規(guī)范化也起到了一定的推動作用。
未來讓更多醫(yī)院參與充分競爭
“試點8年、測算8年,但目前還沒開始實施。”在北京DRG試點某醫(yī)院一位副主任醫(yī)師看來,DRG的實行仍有難度,主要是“沒有明白人”。
該醫(yī)師表示,診療過程中有很多動態(tài)因素,物價、醫(yī)療技術、患者個體情況等對診療成本都可能造成的影響。“比如同樣一種病的手術,一臺花費2500元,另一臺花費2900元,不考慮具體情況直接加權將這臺手術定為2700元,這明顯不科學。DRG實施要求很高,頂層設計一定要做好。”
通過此前對多地試點的分析,楊燕綏表示,推行DRG付費,需要更多醫(yī)院參與進來,這樣才能充分競爭,結余留用,并有利于真正實現(xiàn)分級診療。
記者了解到,目前,廣西柳州就是我國DRG付費模式覆蓋范圍最廣的城市之一。截至去年6月,該市73家定點醫(yī)療機構,600多個組點推行了DRG模式。結果顯示,柳州醫(yī)保基金運行平穩(wěn),定點醫(yī)療機構普遍盈余,醫(yī)療費用下降趨勢明顯,職工基本醫(yī)療保險個人負擔也從2016年的24.82%,降至2017年的21.34%。
“DRG付費試點多年,但都是小范圍的。此次DRG付費國家試點是首次較大規(guī)模的探索。但任何一種支付方式都不是萬能的,不可能解決所有問題。”申曙光強調,未來DRG制度要有“自我更新”的機制,“試點一開始,制度或多或少會有不合理的地方,要能不斷調整和完善。”
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